人間ドック メールお申し込み

人間ドック メールお申し込みフォーム

人間ドックをお申込みの際は、下記のお申込み専用フォームをご利用ください。

以下のお申込みフォームにご記入いただき「送信する」ボタンをクリックしてください。お客様には、後程、Eメールまたはお電話にて確認をさせていただきます。確認をご連絡した時点で「ご予約成立」となりますので、あらかじめご了承願います。

  • 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
  • 印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
受診希望日

第1希望日

第2希望日

※御来院のお時間につきましては、確認の時点でご案内させていただきます。

健診コース        
 
お名前 様(全角)
フリガナ 様(全角)
生年月日
当院ドック受診暦  
郵便番号 (半角)(例:111-0001、1110001)
ご住所1(都道府県)
ご住所2

※建物名も省略せずにご記入ください(全角)

ご自宅電話番号 (半角)
携帯電話番号 (半角)
メールアドレス (半角)
会社名 (全角)

※法人のお客様は会社名をこちらにご記入ください

勤務先電話番号 (半角)
健康保険名 (全角)
ご予約確認方法      
オプション検査

※オプション検査を希望される方は下記チェックボックスにチェックを入れて下さい。

検査項目 料金 (税込)
16,200円
10,800円
5,400円
3,780円
5,400円
3,240円
10,800円
12,960円
12,960円
(注1) 5,400円
1,080円
21,600円
21,600円
5,400円
6,480円
3,240円
2,160円
10,800円
2,160円
5,400円
3,240円
1,940円
各種腫瘍マーカーは一覧を参照し、下記の該当項目にチェックを入れてください。 料金 (税込)
1,940円
1,940円
2,370円
2,800円
2,370円
2,160円
3,240円
2,160円
ご意見・ご要望

※婦人科検診は、検査場所・健診内容が曜日によって異なりますので、ご確認の上、お申込み下さい。

※ご予約の変更・キャンセルにつきましては、お手数ですがお電話にてご連絡くださいますようお願い申し上げます。

当院の個人情報保護方針についてはこちらをご覧ください。 個人情報保護方針

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